• 健康保険の資格・適用に関する書式
• 給付・請求に関する書式

健康保険の資格・適用に関する書式

書式	記入例
「健康保険被保険者資格取得届」(A4, 48KB)	記入例(53KB)
「健康保険被保険者資格喪失届」(A4, 35KB)	記入例(41KB)
「被保険者属性項目変更届」(A4, 34KB)	記入例(28KB)
「健康保険被扶養者（異動）届」(A4, 34KB)	記入例（削除）(51KB) 記入例（認定）(51KB)
「健康保険被扶養者認定申請書」(A4, 78KB)
「健康保険被保険者氏名変更・生年月日訂正届」(A4, 66KB)	記入例(71KB)
「健康保険被扶養者氏名変更・生年月日訂正届」(A4, 81KB)	記入例(87KB)
「健康保険被保険者証滅失届」(A4, 36KB)	記入例(42KB)
「健康保険被保険者証等回収不能届」(A4, 116KB)	記入例(53KB)
「健康保険任意継続被保険者資格取得申請書」(A4, 71KB)	記入例(81KB)
「健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書」(A4, 41KB)	記入例(49KB)
「健康保険任意継続被保険者資格喪失届」(A4, 71KB)	記入例(34KB)
「健康保険産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届」(A4, 146KB)	記入例(193KB)
「健康保険産前産後休業終了時報酬月額変更届」(A4, 136KB)	記入例(76KB)
「健康保険育児休業取得者申出書（新規・延長）／終了届」(A4, 60KB)	記入例(133KB)
「健康保険育児休業等終了時報酬月額変更届」(A4, 133KB)	記入例(75KB)
「健康保険被保険者賞与支払届総括表」(A4, 120KB)	記入例(49KB)
「健康保険被保険者賞与支払届」(A4, 123KB)	記入例(50KB)
「健康保険被保険者報酬月額算定届」(A4, 82KB)	記入例(36KB)
「健康保険被保険者報酬月額変更届」(A4, 82KB)	記入例(37KB)
「介護保険適用除外等（該当・非該当）届」(A4, 56KB)	記入例(70KB)
「資格確認書（再）交付申請書」(A4, 79KB)	記入例(80KB)
「資格確認書滅失届」(A4, 27KB)	記入例(320KB)
「任意継続被保険者資格確認書交付申請書」(A4, 69KB)	記入例(70KB)
「資格情報のお知らせ再交付申請書」(A4, 94KB)	記入例(97KB)
「マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書」(A4, 83KB)

給付・請求に関する書式

書式	記入例
「限度額適用認定申請書」(A4, 78KB) 「限度額適用認定申請書（任継用）」(A4, 34KB)	記入例(86KB) 記入例（任継用）(42KB)
「被保険者・家族　療養費　支給申請書」(A3, 308KB)	記入例(409KB)
「傷病手当金・傷病手当付加金請求書」(A3, 357KB)	記入例(370KB)
「傷病手当金請求に伴う状況報告書」(A4, 46KB)	記入例(53KB)
「延長傷病手当金付加金請求書」(A4, 119KB)	記入例(124KB)
「出産育児一時金請求書」(A4, 448KB)	記入例(458KB)
「出産手当金請求書」(A3, 723KB)	記入例(794KB)
「埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書」(A4, 216KB)	記入例(229KB)
「第三者の行為による傷病届等」(A4, 733KB)